為進一步規(guī)范我院內(nèi)鏡診療人員的資質(zhì)準入及管理，保障內(nèi)鏡診療相關(guān)操作的安全與質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》《消化內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范2013版》《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2012年版）》，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本制度。
一、總則
本規(guī)定所稱內(nèi)鏡診療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員通過人體正常腔道或人工建立的通道，使用內(nèi)鏡器械在直視下或輔助設備支持下，以診斷為目的，對局部病灶進行觀察、組織取材等診療操作。其他內(nèi)鏡下手術(shù)及治療技術(shù)的人員資質(zhì)準入均按照醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》管理。我院現(xiàn)在開展消化內(nèi)科、肝膽外科、胃腸外科、骨科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、婦科、小兒內(nèi)科和耳鼻咽喉科等專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)。
二、內(nèi)鏡診療人員準入
（一）人員準入的基本條件：
1、取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為與開展內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應的臨床專業(yè)；
2、具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格；
3、經(jīng)過科室內(nèi)鏡診療技術(shù)系統(tǒng)培訓或外出進修學習至少3月；
4、符合醫(yī)院?？茖Ｖ魏蛯I(yè)基本病種的要求；
5、目前從事內(nèi)鏡診療工作，累計參與完成內(nèi)鏡診療不少于50例；
（二）人員資質(zhì)準入的審批程序：
1、滿足內(nèi)鏡人員準入的基本條件后，可填寫《紹興文理學院附屬醫(yī)院內(nèi)鏡診療資質(zhì)準入審批表》后，向科主任提交資質(zhì)準入申請；
2、科主任在接到申請后，應及時組織申請人內(nèi)鏡操作技能考核，考核需同時由兩名副高以上職稱且已具有該內(nèi)鏡資質(zhì)的醫(yī)師參加，并簽署考核意見，若考核通過，由科主任同意簽字后報醫(yī)務處審核；
3、醫(yī)務處對科室所報的準入審批表進行認真復核，如無疑義，予以資格準入并授權(quán)，相關(guān)資料存檔備案；如有疑義，可將審批表退回有關(guān)科室。
三、監(jiān)督管理
（一）醫(yī)務處對內(nèi)鏡診療醫(yī)師的資格許可實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次。當出現(xiàn)下列情況，則應當取消其進行內(nèi)鏡診療操作的權(quán)限，并備案。
1、達不到操作許可授權(quán)所認定的標準者；
2、對操作者的實際完成質(zhì)量進行評價，證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；
3、在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。
（二）再授權(quán)：取消內(nèi)鏡診療操作權(quán)限的，一年后可再提出申請，按本制度規(guī)定的申請程序進行，符合要求者，予以再授權(quán)。
（三）未經(jīng)資格準入擅自進行內(nèi)鏡診療操作者，一經(jīng)查實，將追究直接責任人和科室負責人的責任。
醫(yī)務處
2019年3月21日